AAA
Komunikat dot. niektórych zasad prowadzenia dokumentacji medycznej
data: poniedziałek, 08 listopad 2010
W związku z wątpliwościami dotyczącymi zasad podpisywania przez lekarzy wpisów w dokumentacji medycznej zakładów opieki zdrowotnej , wyjaśniam co następuje.
Zasady prowadzenia dokumentacji medycznej ustala rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. 2006, nr 247, poz. 1819).
Zgodnie z § 4 ust. 2. rozporządzenia Ministra Zdrowia kolejne wpisy w dokumentacji medycznej sporządza się w porządku chronologicznym, zaznaczając koniec każdego wpisu, i opatruje czytelnym podpisem osoby je sporządzającej z podaniem danych ją identyfikujących. Z tego zapisu wynika, że lekarz dokonujący wpisu w dokumentacji medycznej powinien nie tylko złożyć własnoręczny podpis, ale także podać dodatkowe dane identyfikujące. Według § 6 ust. 1 pkt. 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia owe dane identyfikujące lekarza to:
a) nazwisko i imię,
b) tytuł zawodowy,
c) uzyskane specjalizacje,
d) numer prawa wykonywania zawodu,
W tej sytuacji należy stwierdzić, że prawidłowo wypełniona dokumentacja medyczna powinna zawierać kolejne, chronologicznie uporządkowane wpisy opatrzone czytelnym podpisem lekarza wraz z podaniem dodatkowych danych lekarza takich jak posiadane specjalizacje i numer prawa wykonywania zawodu. Najdogodniej dane te mogą być naniesione za pomocą pieczątki lekarskiej.
Zasady te dotyczą także karty zleceń, która wchodzi w skład dokumentacji medycznej.
Michał Kozik
radca prawny
(dodał Przemysław Skiba)
