Informacja prawna w sprawie recept.

Nowa ustawa o refundacji leków z dnia 12 maja 2011 r. budzi w środowisku lekarskim wiele kontrowersji i wątpliwości. W celu wyjaśnienia tych niejasności, a w szczególności dotyczących przepisów nakładających na lekarzy obowiązek zwrotu kosztów refundacji leków niewłaściwie przepisanych przedstwiamy stanowisko zespołu radców prawnych ŚIL w tej sprawie.

INFORMACJA PRAWNA
 

Dotyczy: stosowania przepisu art. 48 ust. 8 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych

Powołana ustawa o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych wejdzie w życie 1 stycznia 2012 r., z wyjątkiem przepisów art. 11, art. 17-23, art. 41 ust. 1-5 i 8, art. 48 ust. 1-6, art. 63 pkt 26, art. 67, art. 68 ust. 2 i 3, art. 71, art. 74, art. 79 i art. 80, które weszły w życie z dniem 28 czerwca 2011 r. oraz przepisu art. 63 pkt 13, który wejdzie w życie z dniem 1 lipca 2012 r.

Przepis art. 48 ust. 8 ustawy stanowi, iż osoba uprawniona jest obowiązana do zwrotu Funduszowi kwoty stanowiącej równowartość kwoty nienależnej refundacji wraz z odsetkami ustawowymi liczonymi od dnia dokonania refundacji, o której mowa w art. 46 ust. 7, w przypadku:

1) wypisania recepty nieuzasadnionej udokumentowanymi względami medycznymi;

2) wypisania recepty niezgodnej z uprawnieniami świadczeniobiorcy;

3) wypisania recepty niezgodnie ze wskazaniami zawartymi w obwieszczeniach, o których mowa w art. 37.

Liczne wątpliwości rodzi wśród lekarzy obowiązek zwrotu do NFZ kwoty będącej równowartością kwoty nienależnej refundacji z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji. Obowiązek ten, zgodnie z powołanym wyżej przepisem, został przewidziany w 3 sytuacjach:

1. wypisania recepty nieuzasadnionej udokumentowanymi względami medycznymi,

2. wypisania recepty niezgodnej z uprawnieniami świadczeniobiorcy

np. w sytuacji, gdy pacjent ma szczególne uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej, tj. związane z dawstwem krwi/szpiku, należy do określonej kategorii: żołnierzy odbywających zasadniczą służbę wojskową, przeszkolenie wojskowe, ćwiczenia wojskowe oraz pełniący służbę kandydacką, służbę przygotowawczą lub służbę wojskową w razie ogłoszenia mobilizacji i w czasie wojny, jest inwalidą, w tym inwalidą wojennym/wojskowym, osobą represjonowaną

3. wypisania recepty niezgodnie ze wskazaniami zawartymi w obwieszczeniach, o których mowa w art. 37.

Obwieszczenia wydaje Minister właściwy do spraw zdrowia. Zawierają one wykazy:

a) leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych - w stosunku do których wydano ostateczne decyzje administracyjne o objęciu refundacją albo ostateczne decyzje zmieniające;

b) leków i środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego w stosunku do których wydano ostateczną decyzję administracyjną o ustaleniu urzędowej ceny zbytu

Obwieszczenia są ogłaszane raz na 2 miesiące w dzienniku urzędowym ministra właściwego do spraw zdrowia.

Zgodnie z informacją uzyskaną w trakcie rozmowy telefonicznej z Naczelnikiem Wydziału Gospodarki Lekami Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ w Katowicach, umowa zawierana między dyrektorem oddziału a lekarzem będzie doprecyzowywać obowiązki spoczywające na lekarzu, a w konsekwencji przewidywać będzie wymogi umożliwiające dochowanie po stronie lekarza należytej staranności. Niedopełnienie przewidzianych obowiązków, naruszenie powyższych zasad, rodzić będzie po stronie lekarza obowiązek zwrotu kwoty nienależnej refundacji wraz z odsetkami ustawowymi od dnia refundacji.

Dotychczas obowiązujące przepisy, tj. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, przewidywały podobne rozwiązanie, tzn. w §31 rozporządzenia zawarto zapis, zgodnie z którym umowa mogła zawierać zastrzeżenie, że w przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych oddział wojewódzki Funduszu może nałożyć na świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość nienależnych refundacji cen leków dokonanych na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji. Powyższe zasady stosuje się odpowiednio w odniesieniu do wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi oraz środkami pomocniczymi, finansowanych w całości lub w części przez Fundusz.

Należy zauważyć, iż po 1 stycznia 2012 r. obowiązek zwrotu kwoty będącej równowartością kwoty nienależnej refundacji dotyczyć będzie nie tylko sytuacji, gdy podmiot ma zawartą z Funduszem umowę na świadczenie usług. Ustawa rozszerza zakres przypadków, w których żądanie zwrotu kwoty jest możliwe, a także nieco doprecyzowuje dotychczasowe rozwiązania. Obecnie była możliwość żądania zwrotu kwoty nienależnej refundacji w przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, a obecnie: wypisania recepty nieuzasadnionej udokumentowanymi względami medycznymi oraz wypisania recepty niezgodnej z uprawnieniami świadczeniobiorcy.

Ustawa przewiduje jednak złagodzenie rozwiązań w przypadku gdy recepta lub dokument poświadczający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej zostały sfałszowane przez świadczeniobiorcę lub osobę trzecią. W takiej sytuacji przepis art. 48 ust. 8 nie będzie miał zastosowania, a obowiązek zwrotu kwoty nienależnej refundacji nie powstanie.

Zespół radców prawnych ŚIL

dodał

Rafał Kiełkowski