Opinia prawna dot. zniesienia „abolicji” w umowach upoważniających do wystawiania recept refundowanych i składania oświadczeń przez pacjentów dot. ubezpieczenia

Katowice, dnia 10 stycznia 2013 r.

INFORMACJA PRAWNA

Dotyczy:    pytań lek. Joanny Stańczyk dot. zniesienia „abolicji” w umowach upoważniających do wystawiania recept refundowanych i składania oświadczeń przez pacjentów dot. ubezpieczenia

I.    Zniesienie „abolicji” w umowach upoważniających do wystawiania recept refundowanych

W umowie upoważniającej do wystawiania recept na leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne refundowane ze środków publicznych przysługujące świadczeniobiorcom, stanowiącej załącznik nr 1 do zarządzenia Nr 38/2012/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 czerwca 2012 r., w postanowieniu §14 przewidziano, iż do czasu wejścia w życie ustawy zmieniającej ustawę o świadczeniach opieki zdrowotnej wprowadzającej Centralny Wykaz Ubezpieczonych, przepisów § 9 ust. 1 pkt. 1 lit a) w zakresie ustalania prawa do świadczeń nie stosuje się.

Powołany przepis § 9 ust. 1 pkt. 1 lit a) stanowi, że w razie stwierdzenia niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie Osoby uprawnionej, Oddział Funduszu nakłada na Osobę uprawnioną karę umowną w wysokości 200 zł za nieprawidłowo wystawioną receptę oraz po 200 zł za każde z następujących, stwierdzonych w okresie objętym kontrolą, nieprawidłowości - ustalenie lub oznaczenie poziomu odpłatności niezgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami.

Ustawa z dnia 27 lipca 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 2012 poz. 1016),  jak stanowi jej przepis art. 6, weszła w życie z dniem 1 stycznia 2013 r. Powołana ustawa  m.in. zmieniła brzmienie art. 97 ust. 4 dot. Centralnego Wykazu Ubezpieczonych, umożliwiając Narodowemu Funduszowi Zdrowia przetwarzanie danych o ubezpieczonych.

Tym samym, w związku z wejściem w życie powołanej wyżej ustawy zmieniającej oraz wprowadzeniem systemu Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców (eWUŚ), od 1 stycznia 2013 r. przepis §14 umowy upoważniającej do wystawiania recept refundowanych traci moc, a lekarz, dzięki wprowadzonym zmianom, został wyposażony w narzędzia do weryfikacji prawa pacjenta do świadczeń finansowanych ze środków publicznych.


II.    Składanie oświadczeń przez pacjentów dot. ubezpieczenia

Pacjent, w celu uzyskania świadczenia, zgodnie z przepisami ustawy z dnia z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (dalej jako ustawa o świadczeniach) powinien przedstawić kartę ubezpieczenia zdrowotnego. Nie jest konieczne przedstawienie w/w dokumentu, jeśli zostaną spełnione 2 warunki:
1.    świadczeniobiorca okaże jeden z dokumentów (dowód osobisty, paszport, prawo jazdy albo legitymację szkolną – dot. osoby, która nie ukończyła 18. roku życia), a
2.    świadczeniodawca lub osoba uprawniona uzyska potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej osoby ubiegającej się o udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej w systemie eWUŚ.

W przypadku niepotwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w żaden z dwóch sposobów, o których mowa powyżej, świadczeniobiorca po okazaniu dokumentu tożsamości, może przedstawić inny dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, a jeżeli takiego dokumentu nie posiada, złożyć pisemne oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.

Oświadczenie, zgodnie z przepisem art. 50 ust. 6-9 ustawy o świadczeniach, zawiera:
- imię i nazwisko,
- adres zamieszkania,
- wskazanie podstawy prawa do świadczeń opieki zdrowotnej,
- numer PESEL oraz
- wskazanie dokumentu, na podstawie którego świadczeniodawcą potwierdził tożsamość świadczeniobiorcy, a w przypadku osób nieposiadających numeru PESEL - dane, o których mowa w art. 188 ust. 4 pkt 9 (tj. seria i numer dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość - w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL).
Świadczeniodawca albo osoba uprawniona potwierdza podpisem na oświadczeniu dane identyfikujące dokument, na podstawie którego potwierdzono tożsamość.
Dodatkowo, oświadczenie w swej treści zawiera klauzulę: „Posiadam prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.”.

W przypadku świadczeniobiorców małoletnich oraz innych osób nieposiadających pełnej zdolności do czynności prawnych oświadczenie, o którym mowa w ust. 6, składa przedstawiciel ustawowy albo opiekun prawny lub faktyczny.

Minister Zdrowia w rozporządzeniu z dnia z dnia 11 grudnia 2012 r. w sprawie wzorów oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2012 r. poz. 1421) określił wzory oświadczeń składanych przez świadczeniobiorców lub przedstawicieli ustawowych/opiekunów prawnych/opiekunów faktycznych.

W stanach nagłych lub w przypadku, gdy ze względu na stan zdrowia nie jest możliwe złożenie oświadczenia, świadczenie opieki zdrowotnej zostaje udzielone pomimo braku potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w sposób wskazany powyżej. W takim przypadku osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do przedstawienia dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia w terminie 14 dni od dnia rozpoczęcia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej, a jeżeli świadczenie to jest udzielane w oddziale szpitalnym, w terminie 7 dni od dnia zakończenia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej - pod rygorem obciążenia tej osoby kosztami udzielonych jej świadczeń.
Jednakże, w sytuacji późniejszego niż 14 lub 7 dni, jednak w okresie nie dłuższym niż 1 rok, licząc od dnia upływu tych terminów, przedstawienie dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenie oświadczenia, nie może stanowić podstawy odmowy przez świadczeniodawcę zwolnienia świadczeniobiorcy z obowiązku poniesienia kosztów udzielonego świadczenia opieki zdrowotnej albo zwrotu tych kosztów.

Dodatkowo ustawodawca przewidział, iż NFZ nie może odmówić świadczeniodawcy sfinansowania świadczenia opieki zdrowotnej z powodu braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej osoby, która uzyskała to świadczenie, albo żądać od osoby uprawnionej zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej poniesionych przez Fundusz pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej osoby, która uzyskała to świadczenie na podstawie recepty wystawionej przez osobę uprawnioną, jeżeli: 
1.    w dniu udzielenia tego świadczenia potwierdził w systemie eWUŚ prawo świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej albo świadczeniobiorca ten w tym dniu przedstawił dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej lub złożył oświadczenie,
2.    świadczeniobiorca w terminie przedstawił dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej lub złożył oświadczenie, o którym mowa w ust. 6, w przypadkach gdy świadczenie udzielane było w stanach nagłych
- o ile świadczenie to zostało zrealizowane zgodnie z warunkami umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartej ze świadczeniodawcą albo osobą uprawnioną.

W przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku: 
1.    posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo
2.    złożenia oświadczenia,
- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia.

 

Katarzyna Różycka
aplikant radcowski
Kancelaria Radców Prawnych Niczpan, Trefon, Prasałek s.c.